下面是小编为大家整理的走访记录表,供大家参考。
__________
社区家庭走访记录表
填写人
□保存键
服务编号：XXX 一、基础信息 日期：□年□月□日
时间：□时□分（方框内为可下拉选项）
受访人姓名：
性别：□（下拉选项：男/女）年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：□区□街道□社区 二、访谈内容 1.您平时家庭中会常备哪类药品（勾选）
2.您的家庭中，是否有人（包括自己）患有慢性疾病？（勾选）
3.您的家庭中，过期药品是如何处理的？（勾选）
4.您一般通过什么渠道了解关于用药的知识？（勾选）
5.您接受过哪些关于药品安全方面的社工服务？
6.您还希望获得哪些关于药品安全方面的社工服务？
7.社工反思及跟进计划：
录入小区名称 感冒药，止痛药，退烧药，消炎药，消化药，止泻药，便秘药，降压药，降糖药，降血脂药，外用药，其他____
保留，归还药房，定期回收，直接丢弃，其他____
社区讲座，个人咨询，小组服务，外展宣传/咨询，社区志愿服务，家庭拜访，其他____
医院医护人员、药房药师、医学或药物讲座、医学书籍、电视医学节目、社区药品安全服务活动，相关宣传海报、宣传栏等，微信公众号，新闻媒体，其他____ 无，糖尿病，高血压，冠心病，血栓，痛风，阿尔茨海默症，帕金森综合征，哮喘，慢性肾炎，慢性肝炎肝硬化，类风湿性关节炎，肿瘤，其他